Nome e Cognome *

Nome, Cognome

Indirizzo email del Pilota *

Indirizzo email completo

Recapito Telefonico *

Recapito Telefonico

Club di appartenenza *

Club di appartenenza

Modello MINI *

Modello MINI

Numero di Targa *

Selezionare il numero di Adulti dell'equipaggio * 1 2 3 4

Selezionare il numero di Bambini (da 6 fino a 12 anni) presenti nell'equipaggio, selezionare ZERO se non presenti. * 0 1 2 3

Selezionare il numero di Bambini (fino a 5 anni) presenti nell'equipaggio, selezionare ZERO se non presenti. (I bambini fino a 5 anni NON pagano) * 0 1 2 3

Quota di Partecipazione (intesa a singola persona, per un equipaggio composto da Pilota + Accompagnatore si intende 2 quote) *

Solo Sabato 100€ (+5€ se non iscritti a club affiliato al Registro)

Solo Domenica 55€ (+5€ se non iscritti a club affiliato al Registro)

Sabato e Domenica 140€ (+5€ se non iscritti a club affiliato al Registro)

Taglia Maglietta *

Una maglietta per partecipante, specificare la taglia es. se due partecipanti: S e XL

Pagamento:

Dopo aver formalizzato l’iscrizione compilando TUTTI i campi, il pagamento andrà effettuato a mezzo bonifico all’IBAN:

IT47O0103003281000001942166 intestato al “Mini Owners Club Roma” con causale RIMM